別紙様式第１２号（第１４条関係）

返還免除申請書

　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　

茨城町長　　　　　　宛
　　
氏　名　　　　　　　　　

茨城町農業次世代人材投資資金交付要綱第１４条の規定に基づき返還免除申請書を提出します。

返還免除を
申請する
理由	

	

添付書類
診断書（病気等の場合）
被災証明書（災害等の場合）
その他やむを得ない事情が分かる書類