様式第３号（第１１条関係）

年　　　月　　　日茨城町長　あて
申請者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受診者との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

茨城町新生児聴覚検査償還払い申請書

茨城町新生児聴覚検査事業実施要綱第１１条の規定に基づき，下記のとおり申請します。

記

受診者		
	生年月日	　年　　月　　日	
	住所	茨城町	
	電話番号		
検査内容	検査日	検査方法	償還払い
上限額(A)	受診者
支払額(B)	請求額
(A)又は(B)いずれか少ない額	
初回検査
(１回目)	　年　 月　日
（生後　　日）	自動ABR
(ABRを含む)	3,000円	円
	円
	
		OAE	2,000円	円	円	
※確認検査
(２回目)	年　 月　日
（生後　　日）	自動ABR
(ABRを含む)	3,000円	円　　　　	円
	
		OAE	2,000円	円	円	
合計請求額	円	
※確認検査は、初回検査で要再検査になった場合のみ実施
＜添付書類＞
・受診票
・受診者又はその保護者の氏名，検査日，検査方法，検査に要した費用が記載されている医療機関が発行した領収書
・検査の受診日及び結果が記載された母子健康手帳（写し）