様式第４号（第１１条関係）

第　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年月日　

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　茨城町長　　

茨城町新生児聴覚検査償還払い支給（不支給）決定通知書

年　月　日付けで申請のあった茨城町新生児聴覚検査償還払いについて，下記のとおり決定したので，茨城町新生児聴覚検査事業実施要綱第１１条の規定により通知します。

記

１　交付決定
　
　　　　　　交付決定額　　　金　　　　　　　　　円

２　不交付

　　　　理由