様式第５号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
茨城町長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　 保護者　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　受診者　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号   　 

茨城町新生児聴覚検査償還払い請求書

年　　月　　日付け第　号で交付決定があった茨城町新生児聴覚検査費償還払いについて，茨城町新生児聴覚検査事業実施要綱第１１条の規定により，下記のとおり請求します。

記

　請求金額
	　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
　振込先
金融機関名

	　　　　　銀　　行
　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　農業協同組合	
口 座 種 別	　　　普通　・　当座	口座番号		
フ リ ガ ナ
口 座 名 義