様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日
　　茨城町長　あて
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
自主防災組織消防用器具等補助金交付申請書
　　下記のとおり，自主防災組織事業を実施したいので，補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請いたします。
記
　1　事業内容
　2　経費
　3　補助金交付申請額