様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日
　　茨城町長　あて
住所　　　　
氏　名　　　　　　　　印
年度自主防災組織消防用器具等補助金実績報告書
　　　　年　　月　　日付け茨消本発第　　号で補助金交付決定通知のあった自主防災組織補助事業について，下記のとおり事業を実施したので，自主防災組織消防用器具等補助金交付規程第6条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
　1　町補助金の額　　　一金　　　　　　　　　　円也
　2　事業の目的
　3　事業の内容及び事業に要した経費
(単位：千円)
補助対象事業	件数
(数量)	事業に要した経費	経費の内訳	備考	
			補助金	その他		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　4　事業完了年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　5　添付書類
　　　資機材等購入(工事)の際の請求書(写)及び写真