様式第４号（第７条関係）
　
HPVワクチン予防接種費用償還払申請用証明書

被接種者　※申請者が記入
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日

予防接種の種類	□２価（サーバリックス）　□４価（ガーダシル）	
予防接種を
受けた年月日等
（申請分のみ記載）	１　回　目	
	接種年月日		
	ロット番号		
	接種量	0.5ml	
	領収金額		
	２　回　目	
	接種年月日		
	ロット番号		
	接種量	0.5ml	
	領収金額		
	３　回　目	
	接種年月日		
	ロット番号		
	接種量	0.5ml	
	領収金額		
接種医療機関	名称		
	住所		
	電話番号		
茨城町長　あて
　上記の者がHPVワクチンを接種したことを証明します。

年　　月　　日

医師の署名又は記名押印