様式第5号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第 　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

茨城町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

予防接種費用償還払決定通知書
　
 　　　　年　　月　　日付けで申請のありました予防接種の償還払いについて，下記のとおり交付することに決定しましたので，茨城町予防接種費用の償還払に関する要綱第７条第３項の規定により通知します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

２．支払期日　　　　　年　　　月　　　日

３．支払方法　　　　　口座振込