様式第12号（第14条関係）

返還免除申請書

　　　　年　　月　　日

茨城町長　　宛

氏名　　　　　　　　　　

茨城町新規就農者育成総合対策交付要綱（経営開始資金）第14条の規定に基づき返還免除申請書を提出します。

返還免除を
申請する
理由