様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日

　茨城町農業委員会会長　宛

申請者
（氏名）  　 　　　　　　　　　

タブレット型端末機借用申請書

　茨城町農業委員会タブレット型端末機使用基準に記載されている事項に同意の上、下記のとおりタブレット端末を借用したく申請します。万一、当運用基準による毀損が生じた場合は実費弁償します。
　また、当使用基準によるタブレット端末の返却について厳守することを承諾します。

記

１　借用の期日
　　　受 取 日 ：　　　　　年　　月　　日（　）
　　　返却予定 ：　　　　　年　　月　　日（　）

２　端末シリアル番号　　　　　　　　　　

３　使用目的

４　持ち出し場所