様式第1号(第12条関係)
出火出場時における見分調査書

　　表記の火災について，　　　　　　　　　　　　　　　　　として出場し，次のとおり見分した。

　　　　　　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
出火日時	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
出火場所	　茨城町大字