様式第3号(第16条関係)
質問調査書（第　　　回）

　　出火日時　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分　頃

　　出火場所

　　上記の火災について，　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
において，
下記の者に質問したところ任意に次のとおり申述した。

　被質問者　住　　所
電　　話　　　　　　　　　　　
　同　　職業(職)氏名

　同　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 生　(　　　　歳)