様式第1号(第12条関係)

茨城町褒賞者上申書

年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて

上申者職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次の者は，茨城町褒賞規則第3条第　項第　号に該当すると認められるので褒賞されるよう別紙調書を添えて上申します。
別紙
茨城町褒賞者調書	
氏名	　	生年月日	　	
本籍	　	　	　	
住所	　	　	　	
現在従事している職務	　	　	　	
事績の内容	規則第3条第　項第　号該当	規則第3条第2項第2号該当	
	　	寄附内容	金額	

円	物件	品名	　	
						数量	　	
						見積金額	円	
		寄附目的	　	
		受納年月日	　	
		摘要	　	
賞罰の有無	　	

履歴と勤続年数
履歴表	勤続年数	
期間	履歴事項	勤続年月	換算年月数	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	　	年　　　月	年　　　月	
　(注)　履歴事項については，通例の履歴書に準じて，詳細に記載すること。この場合，期間のないものについては，期間の欄にその年月日を記入すること。