様式第1号(第3条関係)

茨城町自治功労者上申書

年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて

上申者職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記の者は，茨城町自治功労者優遇規則第2条第　号に該当すると認められるので別紙調書を添えて上申します。

別紙

茨城町自治功労者調書
	
氏名	　	生年月日	　	
本籍	　	
現住所	　	
職業	　	
該当条項	　茨城町自治功労者優遇規則第2条　　号該当	

別紙

履歴と勤続年数
履歴書	勤続年数	
期間	履歴事項	勤続年数	換算年月数