様式第1号(第9条の2関係)

施設占用(許可・変更)申請書

年　　月　　日

茨城町長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　

　次のとおり，〔　　　　　〕公園施設の占用をしたいので，下記のとおり申請します。
占用場所	　	
設置目的又は変更理由	　	
占用物件の名称	　	
物件の構造	　	
占用面積	　	
占用期間	　	
工事の施工方法	　	
工事の時期	　	
施工者	住所	
	氏名	
添付書類	1　位置図　　　　　2　平面図　　　　　3　構造図	
	4　求積図　　　　　5　その他必要とする書類	

　＊　占用期間は，最長5年です。

　上記申請のとおり許可してよろしいか。
起案	年　　　月　　　日	決裁	年　　月　　日	
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	受付年月日	
　	　	　	　	　	　	　		
決定	□　許可する	調査員	　		
	□　許可しない