様式第3号(第4条関係)
認定者番号	※第　　　　　　　号	
利用申込書
(茨城町以外にお住まいの方)

申込日　　　年　　月　　日　　　　　　　　　	保護者住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	自宅TEL	　　　　　　―　　　　―　　　　　　　　	
	父携帯	　　　　　　―　　　　―　　　　　　　　	
	母携帯	　　　　　　―　　　　―　　　　　　　　	

申請に係る児童	ふりがな	性別	生年月日	備考	
	氏名	男・女	年　　月　　日	※年齢：　　年　月　日現在
(　　　歳)	
保育の希望の有無	　有 ：	保護者の就労又は疾病等の理由により，保育所等において保育の利用を希望する場合
 ※「有」を○で囲んだ場合は，次の①～③に必要事項を記入してください。	
	　無 ：	幼稚園等の利用を希望する場合
 ※「無」を○で囲んだ場合は，次の①，②に必要事項を記入してください。	
・「保育所等」とは，保育所，認定こども園(保育部分)，小規模保育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事業所内保育をいいます。
・「幼稚園等」とは，幼稚園，認定こども園(教育部分)をいいます。

①世帯の状況(同居の世帯員)
区分	(ふりがな)	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業	勤務先
(新学年・学校名・園)
(連絡先)	障害者手帳の有･無	備考	
	氏名								
児童の世帯員及び敷地内同居者				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
				年　　月　　日
(　　　歳)	男・女		(TEL　　　　　　　)	有・無		
										
　年　月　日現在の保護者住所	　　　　　　市･町･村	
家庭の状況	　ひとり親家庭　・　　左記以外	
生活保護の状況	　適用なし　　　・　　適用あり　（　　　年　　月　　日保護開始）	
※事実に基づき，太枠内にもれなく記入してください。

(裏)
②利用を希望する期間，希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	年　　　月　　　日　　から　就学前まで　　(　　　年　　　月　　　日まで)　	
入所を希望する施設名・希望理由	第１希望：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望理由：	
	第２希望：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望理由：	
	第３希望：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望理由：	

③保育の利用を必要とする理由
※保護者の就労又は疾病などの理由により保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	具体的な状況
(就労状況・時間・日数・疾病の状況等)	
		　□　就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□　求職活動　□就学　　□虐待やDVのおそれ
		
		　□　就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□　求職活動　□就学　　□虐待やDVのおそれ
		
	 出産予定日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	 産前産後休暇の取得状況(予定)　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
	 育児休業の取得状況(予定)　　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
【※町記入欄】
受付年月日			

認可の可否	認定者番号	認定区分等	
可・否

　　　　年　　月　　日認定	(否とする理由)		□1号　□2号　□3号
　　　(□標　□短)	
				
支給(入所)の可否	認定有効期間	
可・否	(否とする理由)	　　自
　　至	
入所施設(事業者)名		利用期間	
		　　自
　　至	

＊施設記載欄(施設を経由し市町村に提出する場合)
受付年月日		

施設(事業者)名		
備考