様式第９号（第８条関係）
認定番号		
認定内容		
施設名		
教育・保育給付認定（現況届）
茨城町長　宛		町収受印	
　教育・保育給付認定及び施設利用について，必要書類を添えて，次のとおり現況届を提出します。
　茨城町が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む)及び世帯情報を閲覧し，その情報に基づき決定した利用者負担額並びに提出した書類等の内容について，特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。		

届出日	年　　　月　　　日		保護者
（提出者）	住所		
			氏名		
		連絡先	自宅	　　　　　―　　　　　　　―	
			父携帯	　　　　　―　　　　　　　―	
			母携帯	　　　　　―　　　　　　　―	
届出に係る
児童	ふりがな		性別	生年月日	備考	障害者手帳等の有無	
	氏名		男・女	年　　月　　日	年　　月　　日現在
（　　　　歳）	□　有
□　無	

①次年度の施設利用希望（今年度末で現在利用している施設を卒園予定の場合は回答不要です。）
　　　年４月以降の継続利用について	　□　現在の利用施設の継続利用を希望します。
　□　現在の利用施設の退園（所）を予定しています。　　　退園（所）予定日：　　　年　　月退園（所）予定	
退園（所）理由
※保育認定の方のみ	　□　退職などにより家庭保育するため
　□　転出予定のため（転出予定市町村：　　　　　　　　　　）
　□　現在の利用施設を退園（所）し，他の施設を申し込むため（保育利用）
　　　（転園ができなかった場合：　□　現在の施設を継続利用する。　□　現在の施設は継続利用せずに家庭保育する。）
　□　幼稚園または認定こども園の幼稚園部分を利用予定のため（利用予定施設名：　　　　　　　　　　　）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※退園・転園・認定変更については，申請の手続きが別途必要です。

②世帯の状況　※父母及び同一住所に住んでいる全員（単身赴任などの保護者や世帯分離している人も含む。）について記入してください。
区分	ふりがな	入所児童との続柄	生年月日	性別	勤務先，学校・園名等
(　連絡先　)	障害者手帳等の有無	
	氏名						
児童の世帯員及び敷地内同居者			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
			年　月　日
(　　　歳)		(TEL　　　　　　　　)	□　有
□　無	
							
家庭の状況	　　□　ひとり親家庭	
生活保護の状況	　　□　適用なし　　　□　適用あり　(　　　　年　　月　　日保護開始)	
（裏面もあります）
※事実に基づき，太枠内にもれなく記入してください。
※本現況届の提出がない等，確認日時点における保育を必要とする事由の確認ができない場合には，教育・保育給付認定を取り消すことがあります。
※本届出内容に変更が生じる場合は，速やかに町に届け出てください。
③保育の利用を必要とする理由
※保護者の就労又は疾病などの理由により保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要と
する理由	続柄	必要とする理由	添付書類	
		□　就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□　求職活動　□就学　　□虐待やDVのおそれ	２・３号認定(保育認定)を受けている方は，就労証明書等の保育の事由を証明する書類を添付してください。	
		□　就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□　求職活動　□就学　　□虐待やDVのおそれ		
	出産予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	産前産後休暇の取得状況(予定)	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
	育児休業の取得状況(予定)	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	

④保育を希望する日数・時間
希望利用日数	希望利用時間	
１か月当たり　　　　　日	時　　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	
※「③保育の利用を必要とする理由」に基づき，保育を希望する日数および時間（児童を預けてから迎えに来るまで）をご記入ください。
※希望利用時間と希望する保育施設の利用時間は異なります。必ずしも希望利用時間で利用できるとは限りませんので，ご注意ください。

【※町記入欄】
受付年月日			

認定の可否	認定者番号	認定区分等	
可・否

　　　　年　　月　　日認定	(否とする理由)		□1号　□2号　□3号
　　　(□標　□短)	
				
支給(入所)の可否	認定有効期間	
可・否	(否とする理由)	　　自
　　至	
入所施設(事業者)名		利用期間	
		　　自
　　至	

＊施設記載欄(施設を経由し市町村に提出する場合)
受付年月日		

施設(事業者)名		
備考