様式第10号（第９条関係）
教育・保育給付認定変更（内容変更）申請書
（認定変更を伴わない申請内容の変更を含む）
茨城町長　宛

保護者
（提出者）	住所		
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
			連絡先	父携帯　　　　－　　　－	
	個人番号			母携帯　　　　－　　　－	
申請日　　　　　　　　年　　月　　日

次のとおり教育・保育給付認定申請等の内容変更を申請します。
利用（希望）施設名	（　入所中　・　申込中　）	
児童氏名	生年月日	性別	教育・保育給付認定保護者との続柄	備考	
個人番号					
ふりがな	　　年　　月　　日	男・女			
氏名					
					
ふりがな	　　年　　月　　日	男・女			
氏名					
					
ふりがな	　　年　　月　　日	男・女			
氏名					
					
以下，変更事項について該当する欄にチェック☑の上必要事項を記入してください。
※内容により利用者負担額や認定証の内容（利用可能施設，施設利用可能時間等）が変更になる場合があります。
住所	変更前：	
	変更後：	
氏名	保護者：	
	児童：	
世帯
構成	□婚姻　　□同居　　□離婚　　□離婚調定中　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	氏名	児童との続柄	性別	生年月日	勤務先	変更内容	
	個人番号						
	ふりがな			　　年　　月　　日		□追加
□削除	
	氏名						
							
	ふりがな			　　年　　月　　日		□追加
□削除	
	氏名						
							
	ふりがな			　　年　　月　　日		□追加
□削除	
	氏名						
							
	ふりがな			　　年　　月　　日		□追加
□削除	
	氏名						
							
認定区分
・
保育必要量	□１号認定　→　２・３号認定（　標準時間　・　短時間　）へ変更希望
□２・３号認定（　標準時間　・　短時間　）　→　１号認定へ変更希望
□２・３号認定（　標準時間　・　短時間　）　→　２・３号認定（　標準時間　・　短時間　）へ変更希望
変更希望：　　　　　年　　　月初日より変更希望	
保育の利用を必要と　する理由	□就労　　□妊娠・出産　　□疾病・障害　　□介護等　　□災害復旧
□求職活動　　□就学　　□虐待やDVのおそれ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	出産予定日	年　　月　　日	
	産前産後休暇の取得状況（予定）	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	育児休業の取得状況（予定）	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
保育を希望する日数
・時間	１か月当たり　　　　　　　日	
	　　　　　時　　　　　分から　　　　　　時　　　　　分まで	
生活保護	□保護開始：　　　　　年　　月　　日
□廃止	
希　望
施設名	利用を希望する期間：　　　　　年　　　月初日より希望	
	第一希望：　　　　　　　　　　　　希望理由：	
	第二希望：　　　　　　　　　　　　希望理由：	
	第三希望：　　　　　　　　　　　　希望理由：	
退所希望	退所希望：　　　　　年　　月末日	
その他の
変更事項	
	
※「保育の利用を必要とする理由」に基づき，保育を希望する日数および時間（児童を預けてから迎えに来るまで）を
ご記入ください。
※希望利用時間と希望する保育施設の利用時間は異なります。必ずしも希望利用時間で利用できるとは限りませんので，ご注意ください。
※２・３号認定（保育認定）を受けている方または変更を希望する方は，就労証明書等の保育の事由を証明する書類を　　添付してください。

【町担当者記入欄】
変更後認定期間	　　年　　月　　日　～　就学前まで（　　　　年　　月　　日まで）	
利用者負担額の変更	有　　・　　無	
児童名	認定区分（変更前）	認定区分（変更後）	認定番号	
ふりがな	１号　　２号　　３号
標準・短時間	１号　　２号　　３号
標準・短時間		
氏名				
ふりがな	１号　　２号　　３号
標準・短時間	１号　　２号　　３号
標準・短時間		
氏名				
ふりがな	１号　　２号　　３号
標準・短時間	１号　　２号　　３号
標準・短時間		
氏名				
備考