様式第13号(第12条関係)

教育・保育給付認定証再交付申請書

保護者氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
住所		
連絡先		
①児童氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
認定番号		
②児童氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
認定番号		
③児童氏名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
認定番号		
申請理由	１　破損	※状況を詳しく記入してください。	
	２　紛失	※状況を詳しく記入してください。	
申請事由発生日	　　　　年　　月　　日	
以下のとおり，教育・保育給付認定証を失ったので届け出ます。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名