様式第14号（第13条関係）

特定教育・保育施設等確認（変更）申請書

　　　　年　　月　　日
茨城町長　宛
所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

子ども・子育て支援法に規定する教育・保育施設等に係る確認を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人等名称		
	法人番号		
	主たる事務所の所在地・連絡先	（〒　　　－　　　　）	
		電話番号		ファックス番号		
		E-mailアドレス		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名	職名		フリガナ		
				氏名		
	代表者生年月日		
	代表者就任年月日		
	代表者の住所・連絡先	（〒　　　－　　　　）	
		電話番号		ファックス番号		
		E-mailアドレス		
	事業者番号		※既に取得済みの場合	
事業開始（予定）年月日	年　　月　　日	
確認を受けようとする施設（事業）の種類	特定教育・保育施設		
	特定地域型保育事業		
１　「法人等の種別」には，社会福祉法人，医療法人，一般社団法人，一般財団法人，株式会社等の別を記入してください。
２　「特定教育・保育施設」欄には，認定こども園（幼稚園型，保育所型，地方裁量型又は幼保連携型），幼稚園又は保育所の別を記入してください。
３　「特定地域型保育事業」欄には，家庭的保育事業，小規模保育事業（A型，B型又はC型），居宅訪問型保育事業又は事業所内保育事業（保育所型又は小規模型）の別を記入してください。