様式第19号（第16条関係）
　申請者の方へ　この書類を施設に提出する場合は，必ず封入・封緘し，封筒に氏名を記入して提出して下さい。
年　　月　　日　
　子どものための教育・保育給付認定変更申請書（法第19条第1項第1号）兼子育てのための施設等利用給付認定申請書(法第30条の4第2号・第3号)	
(宛先）茨城町長　殿
【申請にあたって同意していただく事項】
1．子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき，施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって，官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2．申請書等に記載した内容は，施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に，施設・事業者に提供することがあります。
3．子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき，施設等利用費は，認定を受けた保護者に代わり，特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4．新年度４月利用開始の場合は，認定事務が集中し審査等に日時を要するため，申請日に関わらず，子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき，最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5．申請内容が事実と相違した場合は，施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6．認定希望日現在で，子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は，本認定の申請はできません。			
		受付印	

　以上のことに同意し，保護者の就労，疾病その他の理由により，幼稚園・認定こども園や特別支援学校の預かり保育等(預かり保育事業も利用する(※1))を利用するために施設等利用給付の認定を希望するので，次のとおり子ども・子育て支援法第２３条第１項の規定に基づき，教育・保育給付に係る支給認定区分の変更を申請するとともに，同法第３０条の５第１項の規定に基づき，施設等利用給付の認定を申請します。

※1.　預かり保育事業とは，当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が，①平日，教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

　	認定希望日　(施設利用開始日)	年　　月　　日　	
申請者
(提出者)	フリガナ	　	　申請子どもとの続柄	　	現住所	〒　　　　―	
	氏名						
					現住所が町外の場合町内転入後の住所	〒	
	日中の連絡先　(電話番号)　＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。	生年月日	年　　月　　日　	
	①	父携帯　・　母携帯
父勤務先　・　母勤務先
自宅・その他(　　　)	②	父携帯　・　母携帯
父勤務先　・　母勤務先
自宅・その他(　　　)	個人番号
(マイナンバー)	　	
申請
子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒　　　　―	個人番号(マイナンバー)	
	氏名	　		　	　	
			生年月日	年　　　月　　　日　		

認定種別	認定番号	認定種別	認定番号	
第19条第1項第2号		第19条第1項第3号		

支給認定の
状況	既に取得した支給認定区分を第１号認定へ変更する必要があるため，現在認定されている子どものための教育・保育給付の支給認定番号を記入してください。	
	　	

利用する(予定含む)幼稚園・認定こども園・特別支援学校を記入してください。
フリガナ	　	所在地	〒　　　―　　　　　　TEL　　　　(　　　)	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日	

上記幼稚園等のほか，認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入してください。
　(預かり保育事業のほか，※1に該当する場合に利用が可能です)
フリガナ
施設名	利用するサービスの種類	所在地	利用開始予定日	
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

TEL：　　―　　―　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

TEL：　　―　　―　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

TEL：　　―　　―　　	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	〒　　　―

TEL：　　―　　―　　	年　　月　　日