様式第23号（第18条関係）
　申請者の方へ　この書類を施設に提出する場合は，必ず封入・封緘し，封筒に氏名を記入して提出して下さい。
年　　月　　日　
子育てのための施設等利用給付認定（現況届）
(宛先）茨城町長　殿
【申請にあたって同意していただく事項】
1．子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき，施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって，官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2．申請書等に記載した内容は，施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に，施設・事業者に提供することがあります。
3．子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき，施設等利用費は，認定を受けた保護者に代わり，特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4．新年度４月利用開始の場合は，認定事務が集中し審査等に日時を要するため，申請日に関わらず，子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき，最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5．申請内容が事実と相違した場合は，施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6．認定希望日現在で，子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は，本認定の申請はできません。			
		受付印	

　以上のことに同意し，保護者の就労，疾病その他の理由により，幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))，認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので，子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき，次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1．預かり保育事業とは，当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が，①平日，教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
　	認定希望日　(施設利用開始日)	年　　月　　日　	
申請者
(提出者)	フリガナ	　	　申請子どもとの続柄	　	現住所	〒　　　　―	
	氏名						
					現住所が町外の場合町内転入後の住所	〒	
	日中の連絡先　(電話番号)　＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。	生年月日	年　　月　　日　	
	①	父携帯　・　母携帯
父勤務先　・　母勤務先
自宅・その他(　　　)	②	父携帯　・　母携帯
父勤務先　・　母勤務先
自宅・その他(　　　)	個人番号
(マイナンバー)	　	
申請
子ども	フリガナ	　	現住所
申請者と異なる場合のみ記載	〒　　　　―	個人番号(マイナンバー)	
	氏名	　		　	　	
			生年月日	年　　　月　　　日　		
認定種別	保育の希望　無　・・・　幼稚園等（※2）の利用を希望
　□　　【第１号】	
	保育の希望　有　・・・　幼稚園等及び認定こども園等（※３）での預かり保育や認可外保育施設等（※4）での保育の利用を希望
　□　　【第２号】認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月31日を経過している場合
　□　　【第３号】認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にあり市町村民税所得割非課税世帯に該当する場合	
※2．「幼稚園等」とは，新制度未移行の幼稚園・国立大学付属幼稚園・特別支援学校幼稚部の教育部分のみをいいます。
※3．「認定こども園等」とは，認定こども園及び新制度移行済の幼稚園をいいます。
※4．「認可外保育施設等」とは，認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，ファミリー・サポート・センター事業をいいます。

上記「認定種別」が(第3号)に該当する場合に記入して下さい。
認定希望日の前年1月1日現在の住所
※5	(父親)	市町村名
□　現住所と同じ	(母親)	市町村名
□　現住所と同じ	
認定希望日の前々年1月1日現在の住所
※6	(父親)	市町村名
□　現住所と同じ	(母親)	市町村名
□　現住所と同じ	
※5．6．現住所と異なる場合は，記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付して下さい。

世帯の状況（同一世帯）を記入してください。
申請子どもの保護者及び同居者
(生計の中心者の番号に〇を付けて下さい)	　	フリガナ
氏名	申請子どもとの続柄	生年月日	就労・通学・通園先又は単身赴任先	要介護認定又は障害者手帳	
	1	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
	2	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
	3	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
	4	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
	5	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
	6	　	　	個人番号	　	　	□有	
		　		
	年　　　月　　　日　			
【１号認定の場合】利用(予定含む)する新制度未移行の幼稚園・国立大学付属幼稚園・特別支援学校幼稚部を記入して下さい。
フリガナ	　	所在地	　□　茨城町
　□　茨城町以外（市町村名：　　　　　　　　　　）	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日	
＜１号認定の方はここまでで記入終了です。２・３号認定の方は必ず裏面も記入して下さい。＞
【２・３号認定の場合】幼稚園等を預かり保育を含めて利用する（予定含む）方は記入して下さい。
フリガナ	　	所在地	　□　茨城町
　□　茨城町以外（市町村名：　　　　　　　　　　）	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日	

【２・３号認定の場合】認定こども園等の預かり保育を利用する（予定含む）方は記入して下さい。
フリガナ	　	所在地	　□　茨城町
　□　茨城町以外（市町村名：　　　　　　　　　　）	
施設名	　			
		利用開始予定日	年　　　月　　　日	

【２・３号認定の場合】認可外保育施設，一時預かり事業，病児保育事業，子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ
施設名	利用するサービスの種類	所在地	利用開始予定日	
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	　□　茨城町
　□　茨城町以外
　　　（市町村名：　　　　）	年　　月　　日	
　				
　	認可外　・　一時預かり　
病児保育・子育て援助活動	　□　茨城町
　□　茨城町以外
　　　（市町村名：　　　　）	年　　月　　日	
　				

認可外保育施設等を利用（予定）しており，教育・保育給付認定の申請及び保育所施設等利用申込みを行っていない場合は理由を明示してください。
□　既に利用している認可外保育施設等を継続して利用するため。（認可外保育施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　他の保育所等では，利用を希望する時間帯の保育が行われていないため。（希望保育時間：　　時　　～　　時　　，希望曜日など：　　　　　）
□　他の保育所等では，自宅や職場から遠いなど地理的に希望と合わないため。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

保育を必要とする理由に応じて記入するとともに，保育を必要とする理由についての添付書類を併せて提出してください。
　保育を必要とする理由	該当する□にレ点を付けて下さい。	
	(子から見た続柄)
父・母・その他(　　　　　　)	□	就労	□	妊娠出産	□	疾病障害等	□	介護看護	□	災害復旧	□	求職活動等	□	就学	□	その他(　　　　)	
	(子から見た続柄)
父・母・その他(　　　　　　)	□	就労	□	妊娠出産	□	疾病障害等	□	介護看護	□	災害復旧	□	求職活動等	□	就学	□	その他(　　　　)	
　	父親の状況	母親の状況	

①　

②

就労	就労種別	□居宅外労働
□自営　⇒　　□自宅　　　　□中心者
　　　　　　　□自宅以外　　□協力者
□内職　　　　□その他：　　(　　　　　　　　)	□居宅外労働
□自営　⇒　　□自宅　　　　□中心者
　　　　　　　□自宅以外　　□協力者
□内職　　　　□その他：　　(　　　　　　　　)	
	通勤手段・時間	通勤手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。	通勤手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。	
		通勤時間	約　　　　分　(往復時間を記入して下さい。)	通勤時間	約　　　　分　(往復時間を記入して下さい。)	
	前年1月1日以降の転職	
①　

②

□無
□有　⇒　　　就労先名：
　　　　　　　就労期間：　　　　　　　　　から
　　　　　　　就労先名：
　　　　　　　就労期間：　　　　　　　　　から	□無
□有　⇒　　　就労先名：
　　　　　　　就労期間：　　　　　　　　　から
　　　　　　　就労先名：
　　　　　　　就労期間：　　　　　　　　　から	
妊娠・出産
(申請時点)	　	□無
□有　⇒　(予定日)　　　　　年　　　　月　　　　日	
疾病・障害等	(疾病・障害名)	　(手帳交付)
□　有　□　無	(疾病・障害名)	(手帳交付)
□　有　□　無	
介護・看護	被介護者名	(申請子どもとの続柄：　　　)	(申請子どもとの続柄：　　　)	
	傷病・障害名	　	　	
	受診等の状況	□入院中　　通院(月・週　　　　回)	□入院中　　通院(月・週　　　　回)	
		□通所・通学(週　　　　回)
　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□通所・通学(週　　　　回)
　施設名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
災害復旧	災害の状況：	災害の状況：	
求職活動等	活動の内容：	活動の内容：	
就学	通学手段・時間	通学手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。	通学手段	徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他(　　)
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。	
		通学時間	約　　　　分　(往復時間を記入して下さい。)	通学時間	約　　　　分　(往復時間を記入して下さい。)	
	就学の目的	　□　卒業後就労するため　□その他(　　　　)	　□　卒業後就労するため　□その他(　　　　)	
	期間	　　　　　　年　　　月　　　日まで	　　　　　　年　　　月　　　日まで	
	卒業後の予定	(就労日数・時間)	□　週
□　月	日，１日　　　　時間就労	(就労日数・時間)	□　週
□　月	日，１日　　　　時間就労	
その他	保育を行うことが困難と認められる内容	保育を行うことが困難と認められる内容