様式第33号(第26条関係)
年　　　月　　　日　

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
私立幼稚園(新制度移行園除く)，国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の利用料（利用料・入園料等）	
納入者		様	
ただし，		に係る特定子ども・子育て支援利用料（　　　　年　　　月分）として	
	設置者名称			
	主たる事務所の所在地			
	代表者職氏名			
	施設・事業所の名称			
	
	特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①～③の合計額)	
　　【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　　　1．当該月分の保育料の内数として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ①
　　　　2．入園料(納入月に記入)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ②
　　　　　※入園月以前に納入があった場合は入園月に記入
　　　　3．当該月分の預かり保育事業の利用料として　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ③
　　　　　（預かり保育事業の利用日数　　　　　日 ）

　　【特定費用（子ども・子育て支援法施行規則第28条の16に規定する費用）】
　　　　特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　 円