様式第34号(第26条関係)
年　　　月　　　日　

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
預かり保育事業・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の利用料	
納入者		様	
ただし，		に係る特定子ども・子育て支援利用料（　　　　年　　　月分）として	
	設置者名称			
	主たる事務所の所在地			
	代表者職氏名			
	施設・事業所の名称			
	
	特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①の金額)	

　　【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　　 当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 ①

　　【特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額】
　　　 日用品，文房具，行事参加費，食材料費，通園送迎費等として　　　　　　　　　　　円

　　※認可外の居宅訪問型保育事業や子育て援助活動支援事業について，送迎のみの利用は対象外