様式第35号(第26条関係)
特定子ども・子育て支援提供証明書
【　　　　年　　月分】	
 認定保護者	フリガナ		認定子どもとの続柄		 認定子ども	フリガナ		法第30条の4の認定種別	
	氏名					氏名		□ 第1号	□ 第2号	□ 第3号	
(以下の記載は，「支援の内容」，「提供した日（提供日数）」，「提供時間帯」，「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能)	
特定子ども・子育て支援の内容
注）□にレを記入	提供した日（提供日数）	提供時間帯 ※ 1	費用※2	
□ 幼児教育(認定こども園・幼稚園・特別支援学校)	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 認可外保育施設	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 預かり保育事業	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 一時預かり事業	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 病児保育事業	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
□ 子育て援助活動支援事業	　　　　日　　　～　　　　　日　　（　　　　日）	：　　～　　：	円	
※1　提供時間帯は，標準的な利用時間帯の記入でも可。
※2　費用は特定子ども・子育て支援利用料の額を記入。	
　上記のとおり認定子どもに対し，特定子ども・子育て支援を提供したことを証明します。

年　　　月　　　日　　 	設置者名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者職氏名		
	施設・事業所の名称