様式第40号（第29条関係）
特定子ども・子育て支援施設等確認変更届
年　　月　　日
　茨城町長　殿

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(または名称)　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法第30条の11の規定による確認を受けた事項に変更があったので，同法第58条の5に基づき以下のとおり届け出ます。

施設・事業の種類	　　□ 認定こども園　　　　□ 幼稚園　　　□ 特別支援学校幼稚部
　　□ 認可外保育施設　　　□ 預かり保育事業　　　□ 一時預かり事業
　　□ 病児保育事業　　　　	

変更項目※１	変更前	変更後	
設置者・
事業者名※２			
設置者・
事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　－	〒　　　－	
	TEL：　　　　　　－　　　－	TEL：　　　　　　－　　　－	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
設置者・
事業者の代表者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
施設の名称			
施設の所在地	〒　　　－	〒　　　－	
	TEL：　　　　　　－　　　－	TEL：　　　　　　－　　　－	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
施設・事業所の管理者	職名		職名		
	フリガナ		フリガナ		
	氏名		氏名		
	生年月日		生年月日		
変更日	　　年　　月　　日	
※１　記載の変更項目以外に変更項目がある場合は，別紙１から５の該当項目に記載の上，添付してください。
※２　設置者又は経営者が株式会社，各種法人，任意団体の場合は，社名，法人名，団体名を記入してください。

（添付書類）
１　定款，寄附行為等及びその登記事項証明書等（法人の名称，主たる事務所の所在地，代表者の氏名，生年月日，住所，職名に変更がある場合）
２　役員の氏名，生年月日及び住所の一覧（役員に変更があった場合）