様式第41号（第30条関係）
特定子ども・子育て支援施設等確認辞退届
年　　月　　日
茨城町長　殿

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(または名称)　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　子ども・子育て支援法第30条の11の規定による確認を辞退したいので，同法第58条の6に基づき以下のとおり届け出ます。

施設・事業の
種類	     □ 認定こども園        □ 幼稚園      □ 特別支援学校幼稚部
     □ 認可外保育施設      □ 預かり保育事業      □ 一時預かり事業
     □ 病児保育事業	
設置者・
事業者名※		
設置者・
事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　－	
	TEL：　　　　－　　　－　　　　　　ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：	
代表者	職名		フリガナ		
			氏名		
施設・事業所の名称		
施設の所在地	〒　　　－	
確認を辞退する年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
※　設置者又は経営者が株式会社，各種法人，任意団体の場合は，社名，法人名，団体名を記入してください。