様式第28号（第24条関係）

年　　月　　日
企業主導型保育事業利用終了報告書
（宛先）茨城町長　殿
　　私は，子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用を終了するので，居住地である茨城町に報告します。

←どちらか選択して下さい。
　　↓

※保護者の方へ…本報告書は，速やかに当施設に提出して下さい。

※保護者の方へ…本報告書は，利用終了後速やかに居住する市町村の保育担当課に提出して下さい。

保護者	フリガナ	　	居住地	〒	連絡先	
	氏名	
※自署の場合は印は不要です。			自宅
携帯
　勤務先	　	
			生年月日	年　　月　　日　			
子ども	フリガナ	　	居住地
保護者と異なる場合のみ記載	〒	　上記保護者との続柄	　	
	氏名	　					
			生年月日	年　　月　　日　			

利用を終了する子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）
フリガナ	　	所在地	〒　　－　　　　TEL　　　　　（　　）	
施設名	　			
		利用開始日	　　　　　年　　　月　　　日