様式第12号(第4条関係)
養護受託申出書
年　　月　　日
　　茨城町長　あて
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(　年　月　日生　男・女)
　　私は老人の養護を受託したいので，老人福祉法施行規則第1条の7の規定により申し出ます。
本人

の

状況	健康状態	　	職業	　	
	信仰	　	収入(月収)	　	
	性格	　	その他	　	
	略歴	　	
家族

の

状況	氏名	生年月日	職業	収入(月収)	健康状態	信仰	その他	
	　	　	　	円	　	　	　	
	　	　	　	円	　	　	　	
	　	　	　	円	　	　	　	
	　	　	　	円	　	　	　	
	　	　	　	円	　	　	　	
住居

の

状況	自家，借家，アパート
その他(　　　　　　　 　　　)	老人を起居させる部屋の状況	専用　共用(共用者　人)	
			　階　　畳(洋室，和室)	
	敷地　　 　m2，床面積　 　　m2
(平屋，　　　 　階建)			
			採光(適・否)
通風(適・否)
日当たり(適・否)
採暖(適・否)	
	部屋数　 畳　 室，　 畳 　室
　　　　 畳　 室，　 畳 　室			
養護受託を希望する理由	
受託老人に関する希望事項	
備考