様式第19号(第5条関係)
入所(養護)受託(不受託)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　茨城町長　あて

(老人ホームの長又は養護受託者)　　　

　　　　　　年　　月　　日付第　　　　　号をもって入所(養護委託)依頼がありましたが，次により受託します(できません)。	
1　受託する老人
　　　　氏名
　　　　住所	
2　入所(養護)受託　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　(老人を当日午前(後)　　時ごろお連れください。)	

3　受託に当たっての留意事項	

4　不承認の理由