様式第23号(第6条関係)
葬祭受託(不受託)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　茨城町長　あて
(老人ホームの長又は養護受託者)　　

　　　　　年　　月　　日付けで依頼のあった次の者の葬祭について次のとおり受託します(受託できません)。	
1　死亡被措置者
　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
2　葬祭執行
　　　　年月日時間　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　午前(後)　時　分
　　　　場所	

3　連絡事項	

4　不承認の理由