様式第26号(第10条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　茨城町長　あて

(老人ホームの長又は養護受託者)　　　

被措置者状況変更届

　　下記被措置者について，措置の変更(停止，廃止)が必要と思われますので，老人福祉法施行規則第6条の規定によりお届けします。

記

氏名	年齢	性別	状況変更年月日	変更(停止，廃止)の事由	
　	　	　	　	　	
　(備考)　死亡の場合は，遺留金品の内容を付記すること。