様式第28号(第12条関係)
費用徴収額変更申請書
年　　月　　日

　　茨城町長　あて

(申請者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　第　　　　　号で決定された徴収額については，下記の理由により納入が困難ですので，これを変更していただきたく申請します。

記	
　	被措置者氏名	　	　	
	職員番号	　		
	費用徴収月額	　		
	納入できない理由