様式第1号(第2条関係)
修学部分休業承認申請書	
年　　月　　日
（任命権者）　　
　　　　　　　　　　　　宛

（申請者）所属名　　　　　　　　　　　　
　職名　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　

修学部分休業の承認を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。	
１　教育施設名		２　通学時間
（職場～教育施設）		
３　修学内容等	　　　　　　　　　　　　	
４　申請期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
５　休業期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	毎日	　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
		　　時　　分～　　時　　分		　　時　　分～　　時　　分	
６　備考	

備考１　この申請書には，申請に係る教育施設の入学を証明する書類（合格通知，教育施設が発行する入学証明書等）を添付し，後日，在学証明書及びカリキュラム予定表を提出すること（写しでも可）。
　　２　「３　修学内容等」欄は，修学内容及び修学によりどのような公務に関する能力の向上を考えているのか記入すること。
　　３　「５　休業期間」欄は，申請期間の全期間又は確定している期間について記入すること。
　　４　年間を通じて申請する場合において，夏休み等の休校期間等修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は，その旨及び期間を「６　備考」欄に記入すること。
　　５　修学部分休業の承認が，職員からの請求に基づき取り消された場合は，その旨を別紙に記入し，所属長に届けること。

(別紙)
日付	休業の承認を取り消す時間	時間数	届出日	申請者印	所属長印	備考	
	午前	午後						
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分	　	　	　	　	
　	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分