様式第7号(第5条関係)

知的障害者職親申込書	
希望する知的障害者の数及びその能力についての条件	通い	男	　　　　　　　　　　人	
		女	　　　　　　　　　　人	
	住込	男	　　　　　　　　　　人	
		女	　　　　　　　　　　人	
訓練指導事項	　	委託終了後の雇用予定	　	
事業所の名称及び所在地	　	
事業の種類	　	
従業人員	男　　　人，　女　　　人，　計　　　人	
世帯構成人員	家族　　　人，　同居人　　　人，　計　　　人	
住居の規模及び構造	敷地面積　　　　　　m2　　建築面積　　　　　　m2
木造　　　　その他　　　　平屋建　　　　二階建	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無	　	
　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親になりたいので申し込みます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)
　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　(自署の場合は，押印を省略できます。)
　　　　　　　　　　　　(　　　　　年　　　　月　　　　日生)

　茨城町長　　　　　　　　あて