様式第13号(第6条関係)

知的障害者職親委託申込書

希望する職種	　	通い・住込・いずれも可	
希望事項	　	

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親への委託を希望するので申し込みます。

　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(自署の場合は，押印を省略できます。)　

　茨城町長　あて