様式第119号
寄附申込書
年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて	
申込人　住所　　　	都道府県	　	市
郡	　	町
村	　　　　番地　　	
氏名　　　　　　　　　　　	
寄附の目的	
　	
　	
寄附しようとする財産	所在地名及び地番	
	　　　茨城町　　　　番地	
土地の種目　　　　　　　　　建物の種類　　　　　　　　　　　構　　造	
数量	見積単価
円	時価見積額
円	
　添付書類
　　(1)　登記事項証明書又は登録済証
　　(2)　関係図面