様式第121号
公有財産使用許可(貸付)申請書
年　　月　　日　　
　　茨城町長　　　　あて	
申込人住所　　　　	都道府県	　	市郡	　	町村	　　　　　　番地　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
連帯保証人住所　　　　	都道府県	　	市郡	　	町村	　　　　　　番地　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
公有財産の種別	
所在地	茨城町　　　　　　番地	構造	数量	
使用目的又は用途	使用期間
年　　　　　　月　　　　　　日から　　　　
年　　　　　　月　　　　　　日まで　　　　	
摘要	
　注　必要に応じ図面等を添付してください。