様式第123号
公有財産地上権設定申請書
年　　月　　日　　

　　茨城町長　　　　あて	
申請人　住所	都道府県	　	郡市	　	町村	　　　　番地　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　	
連帯保証人　住所	都道府県	　	郡市	　	町村	　　　　番地　	
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　　印　　	
地上権設定する土地	所在	地番	地目	数量	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
地上権設定の目的	　	
地上権設定の範囲	　	
地上権存続期間	　	
登録すべき特約事項