様式第29号
			公金払込書				
公金払込書No.	　		領収済通知書No.	　		領収書No.	
払込人　　　　　　　　　　　　　　納			払込人　　　　　　　　　　　　　　納			払込人　　　　　　　　　　　　　　様	
年度	会計　　			年度	会計　　			年度	会計　　	
款	項	目	節			款	項	目	節			款	項	目	節	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
金額	　　　　　　　　　円			金額	　　　　　　　　　円			金額	　　　　　　　　　円	
払込金の内容	　　　　　　　　　件			払込金の内容	　　　　　　　　　件			払込金の内容	　　　　　　　　　件	
　上記のとおり払込みます。

年　　月　　日　　			　上記のとおり納入したので通知します。

茨城町会計管理者　　　　様			　上記のとおり領収しました。
	
　	領収済日付印			　	領収済日付印			　	領収済日付印	
	　				　				　	
(指定金融機関保管)			(会計課保管)			(払込人に交付)