様式第１号(第９条関係)
	　　　　住民異動届出書
（国民健康保険資格　取得・喪失・変更　届出書）	届出人	
　茨城町　宛	整理番号	除票コード	端末	処理時間	氏名		1.世帯主　2.世帯員　3.その他	
	　		　	　				
					住所	　	電話	　	
					個人番号		
		　	
届出		区分		事由			処理番号		世帯番号		小学区		中学区		投票区	
	行政区	
	
異動																			
	
	　	世帯主	　	
	　		　	
	
1	氏名		通称		住民日		宛番		児童		医療		子育		印鑑		送付先変更		
					住定日		国保		退職		
	本籍		筆頭者		個人番号		年金		福年		
	国籍		在留区分		在留資格		在留カード番号		　　　在留期間満了日		後期		介護		
2	氏名		通称		住民日		宛番		児童		医療		子育		印鑑		送付先変更		
					住定日		国保		退職		
	本籍		筆頭者		個人番号		年金		福年		
	国籍		在留区分		在留資格		在留カード番号		　　　在留期間満了日		後期		介護		
3	氏名		通称		住民日			宛番		児童	

	医療		子育		印鑑		送付先変更		
					住定日			国保		退職		
	本籍		筆頭者		個人番号		年金		福年		
	国籍		在留区分		在留資格		在留カード番号		　　　在留期間満了日		後期		介護		
4	氏名	　		通称				住民日		宛番		児童		医療	
	子育		印鑑		送付先変更		
																						
								住定日		国保		退職		
	本籍		筆頭者		個人番号		年金		福年		
	国籍		在留区分		在留資格		在留カード番号		　　　在留期間満了日		後期		後期		
	
備考