様式第２号(第９条関係)
国民健康保険法第１１６条	該当
非該当	届出書	整理番号	
			　	
　	
被保険者
記号・番号	　	該当年月日
非該当年月日	年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
学校	名称	　	
	所在地	　	
	修学年限	　	在学年	　	

　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　  
電話番号　　　(　　　)　　　　　

(　　　　　　　方)

　茨城町長　宛	

　備考　「学校」の欄は，該当届の場合に記載すること。