様式第３号(第９条関係)
国民健康保険法第１１６条の２	適　用
非適用	届出書	整理番号	
			　	
　	
被保険者
記号・番号	　	適用年月日
非適用年月日	年　　月　　日
年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	
	個人番号	　	
	住所		
	措置時の住所	　	
入所施設	名称
(電話番号)	
　　　　　　　(　　　　)	
	所在地	　	

　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	個人番号	　
電話番号　　　　(　　　)　　　　

　　茨城町長　宛	

　備考　「入所施設」の欄は，適用届の場合に記載すること。