様式第４号(第９条関係)
国民健康保険法施行規則第５条の４	該　当
非該当	届出書	整理番号	
			　	
　	
被保険者
記号・番号	　	該当年月日
非該当年月日	年　　月　　日
年　　月　　日	
被保険者	氏名	　	
	個人番号		
	住所	　	
	措置時の住所	　	
入所施設	名称
(電話番号)	
　　　　　　　(　　　　)	
	所在地	　	

　　　　年　　月　　日

	
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	個人番号
電話番号　　　(　　　)　　　　　

　　茨城町長　宛	

　備考　「入所施設」の欄は，適用届の場合に記載すること。