様式第8号(第18条関係)
国民健康保険届出期間経過理由書	
届出の種類	取得届，喪失届，変更届	
被保険者証	記　　号	　	番　　号	　	
事実発生年月日	年　　月　　日	届出年月日	年　　月　　日	
届出期間満了日	年　　月　　日	経過日数	日	
理由	
　　上記のとおり申し述べます。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
届出義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　茨城町長　あて	
処理てんまつ