様式第25号(第34条関係)
町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係	証明書発行番号	第　　　　　号	
　	　	　	　	　	　	　	減額
免除
徴収猶予	期間　　　　月
割合　　　　割	
　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。	不承認	事由	

国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
被保険者	記号	　	番号	　	
療養の給付を受ける者	氏名	　	男女	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　月　　日				
保険医の意見	傷病名	　	治療見込期間	日(月)間	
	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	医療費所要見込額	円	
	保険医	住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
減額
免除
徴収猶予	期間　　　　　　箇月　　　　　割合　　　　　　割	
事由	　	
　　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者(世帯主)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　茨城町長　あて	

処理区分	受付	調査	決定通知