様式第48号(第39条関係)
国民健康保険移送費支給請求書
支給金額	円	
被保険者
記号・番号	記号		番号		
＜内訳明細＞
被保険者氏名	診療年月	費用額	保険者負担額	一部負担金等	
　	　				
　	　				
　	　				
　	　				
　	　				
　	　				

世帯主	フリガナ	　	金融機関の名称	銀行
組合
金庫	
	口座名義人	　			
			支店名	本店・支店	
			預金種別	普通　・　当座	
			口座番号	　	

　上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　　茨城町長　あて

　上記金額を領収しました。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　

　　茨城町会計管理者　あて