様式第52号(第40条関係)
(　　　　)
国民健康保険高額療養費請求書

請求金額	円	

　上記の金額を請求します。

年　　月　　日　　　　　　　　　

振込先	金融機関	銀行等名	　	本・支店名	　	
	預金種目	普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	(フリガナ)	　	
	名義人
(世帯主)	　	
(国保)　

請求者　　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　茨城町長　あて　　　　　

　上記の金額を領収しました。

　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　

茨城町会計管理者　あて