様式第５３号(第４１条関係)
決裁	町長	副町長	部長	課長	補佐	係長	係員	交付番号	第　　　　　　号	
	　	　	　	　	　	　	　	交付年月日	年　　月　　日	
								有効期間	年　月　日から	
	年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。			
			年　月　日まで	

国民健康保険特別療養給付申請書	
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
療養の給付を受けていた者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　月　日	
個人番号	　	資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	年　　月　　日	
傷病名				
資格喪失した際療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている保険医療機関等の名称及び所在地	　	
世帯主	フリガナ	　	金融機関の名称	銀行
組合
金庫	
	口座名義人	　			
			支店名	本店・支店	
			預金種別	普通　・　当座	
			口座番号	　	
備考	　	
　上記のとおり，特別療養給付を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

被保険者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　
　　茨城町長　宛