様式第59号(第44条関係)
決裁	課長	課長補佐	係長	係員	支給決定額	円	
	　	　	　	　	不支給理由	　	
　　　　年　　月　　日

　右のとおり決定してよろしいか。			
国民健康保険葬祭費支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
死亡者の
氏名及び
生年月日	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
葬祭を行う者	住所	　	
	氏名	　	亡くなった方との関係	　	
葬祭を行う者	フリガナ	　	金融機関の名称	銀行
組合
金庫	
	口座名義人	　			
			支店名	本店・支店	
			預金種別	普通　・　当座	
			口座番号	　	
葬祭費の支給額	円　　　　　　　　　　　	

　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

(葬祭を行う者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　　)　　　　

　　茨城町長　　　　あて